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お名前 姓: 名:
例)山田 花子
ふりがな せい: めい:
例)やまだ はなこ
郵便番号 - 例)012-3456
都道府県
住所1(市郡区/町・村) 例)○○市△△区□町
住所2(丁目・番地・マンション名・号室)
例)1-1 
住所3(マンション名・号室) ○○マンション101号
電話番号 - - (半角数字)例)090-0000-0000
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(半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp

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